Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego

……………………………………………….
       Wykonawca 

Wykaz wykonanych USŁUG

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na pełnienie funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego nad realizacją zadania inwestycyjnego pn. „Przebudowa drogi powiatowej nr 1755N, odcinek Warpuny – Zyndaki” ,przedkładam(y) niniejszy wykaz wykonanych usług 

Rodzaj usługi
( nazwa, parametry,ilość ) 
Opis zamówienia potwierdzający spełnienie warunku określonego w pkt II ust. 1 - doświadczenie	Termin
 realizacji  rozpoczęcia / zakończenia	Miejsce wykonania przedmiotu zamówienia	

		

			
Uwagi: Do wykazu Wykonawca zobowiązany jest załączyć dowody określające, czy te usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane, a jeżeli wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie Wykonawcy

……………………., dnia .....................

  ………………………………………………
Podpis Wykonawcy